自查報(bào)道范文大全

　　手術(shù)室進(jìn)行自查，現(xiàn)匯報(bào)如下：

　　一，工作制度方面：

　　建立和健全了手術(shù)室各級人員的職責(zé)，參觀制度，手術(shù)室安全用藥制度，差錯(cuò)事故防范制度，藥品管理制度等22項(xiàng)工作制度，并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度與操作流程。

　　二，消毒隔離方面：

　　1、無菌物品專柜放置，離地面 20cm，距墻5cm，柜內(nèi)每日擦拭保持清潔，無積灰，并有相應(yīng)的明顯標(biāo)志；無菌物品清潔、干燥，保持在有效期內(nèi)，按滅菌日期先后順序擺放，位置固定并有明顯標(biāo)簽，無菌包外有物品名稱，有效期的起止時(shí)間，包內(nèi)有指示卡。

　　2、一次性無菌物品集中定點(diǎn)專柜放置，包裝無破損，均保持在有效期內(nèi)。

　　3、滅菌物品的盛器均有側(cè)孔，消毒后側(cè)孔與下孔均已關(guān)閉，儲槽開啟后有開啟日期，時(shí)間并簽名，開啟后的有效期均保持在24小時(shí)內(nèi)。

　　4、手術(shù)間每日用500mg/l有效氯擦拭手術(shù)床，無影燈，醫(yī)學(xué)專用機(jī)，手術(shù)臺面，墻面，地面。紫外線照射消毒；每臺手術(shù)畢均用消毒液擦拭手術(shù)床，無影燈，桌面臺面與地面，每周五進(jìn)行總消毒，房間通風(fēng)，消毒液擦拭手術(shù)床、各桌面、地面與物體表面，紫外線燈管每周用酒精擦拭并有登記。紫外線燈管累計(jì)時(shí)間不超過1000小時(shí)，強(qiáng)度定期監(jiān)測。

　　5、醫(yī)用垃圾與生活垃圾的分類放置。拖把有標(biāo)識并懸掛，定期進(jìn)行浸泡消毒。

　　三、藥品物品管理方面：

　　急救物品與藥品定放置，濕化瓶保持清潔干燥，并定期消毒；吸引器用后及時(shí)進(jìn)行浸泡消毒后擦干處于備用狀態(tài)并保持功能良好，搶救車保持清潔，急救物品藥品與示意圖相符，定點(diǎn)放置，專人保管，數(shù)量統(tǒng)一，藥品均在有效期內(nèi)，用后及時(shí)補(bǔ)充，每日清點(diǎn)登記。各種儀器設(shè)備專人保管，定期進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)進(jìn)行維修。

　　四、護(hù)理文書書寫方面：

　　按要求填寫手術(shù)護(hù)理記錄單，手術(shù)所用器械與敷料均兩人核對認(rèn)真記錄，無涂改，刀刮，膠粘，涂黑等，術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后均有清點(diǎn)并記錄。各種登記本及時(shí)登記。

　　不足之處，表現(xiàn)在：

　　（1）手術(shù)患者病歷中，無入院評估單。

　　（2）常規(guī)檢查單上，無血型報(bào)告單。建議與檢驗(yàn)科溝通。

　　五，建筑布局和內(nèi)部設(shè)施。

　　供應(yīng)室：現(xiàn)配有壓力蒸汽滅菌器一臺，在環(huán)境方面基本達(dá)到了規(guī)范的要求，環(huán)境清潔，布局較合理，劃分明確。回收物品分類后進(jìn)行清洗，檢查，包裝，滅菌，消毒。無菌物品包裝方法，器械擺放，器械包重量以及包裝所用材料達(dá)標(biāo)，包內(nèi)有化學(xué)指示物。

　　由于條件所限，在有些方面也存在不足，具體表現(xiàn)在：

　　（1）供應(yīng)室距離手術(shù)室較遠(yuǎn)，無菌物品運(yùn)輸存在污染風(fēng)險(xiǎn)。

　　（2） 無菌物品存放設(shè)施和運(yùn)送設(shè)備，消毒滅菌監(jiān)測材料無許可批件。

　　（3）去污，檢查，包裝設(shè)備配置欠缺，清潔劑，酶洗劑欠缺。

　　（4）供應(yīng)室沒有物品回收工具，器械清洗池暫缺。

　　（5）由于清洗器械主要以手工清洗為主，我院手術(shù)較少，所以沒有機(jī)械清洗設(shè)備。干燥主要用消毒的擦布進(jìn)行擦拭，檢查主要以目測為主，對清洗不干凈的物品，重新處理。(自查報(bào)告 )在無菌包外包裝上有待改進(jìn)，包外密封專用膠帶尚未應(yīng)用，無菌物品存放環(huán)境和發(fā)放程序有待改善。

　　（6）對物品的清洗和消毒的監(jiān)測有待提高，缺乏對壓力蒸汽滅菌的質(zhì)量監(jiān)測，雖然有化學(xué)監(jiān)測但缺乏物理和生物監(jiān)測。

　　（7）無健全的持續(xù)質(zhì)量管理體系，清洗，消毒，滅菌操作過程無記錄，消毒監(jiān)測和滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料沒有保存。

　　手術(shù)室：建筑布局流程較合理，建筑面積和環(huán)境基本達(dá)標(biāo)，通道設(shè)置合理，照明基本達(dá)標(biāo)，有應(yīng)急備用電源。手術(shù)室內(nèi)基本設(shè)備，藥品配備齊全，儀器，設(shè)備，器械等物品完好無損并處于備用狀態(tài)，手術(shù)室內(nèi)有冷暖設(shè)施和空氣消毒設(shè)備，刷手間有洗手池和非觸式水龍頭，功能可以滿足需求。

　　不足之處，具體表現(xiàn)在：

　　（1） 非觸式手消毒裝置欠缺。

　　（2） 空氣消毒機(jī)尚未安裝。

　　（3）醫(yī)學(xué)專用機(jī)流量表漏氣存在安全隱患，建議檢查維修。

　　（4） 紫外線消毒車，暫缺消毒燈管2根。

　　（5）手術(shù)室門后無固定設(shè)備，建議安裝固定閥門。

　　（6） 手術(shù)室限制區(qū)，半限制區(qū)，女更衣室，男更衣室墻面無插座，無法進(jìn)行空氣消毒。

　　（7）手術(shù)器械：不銹鋼盆型號太大，建議更換成小號盆。

　　（8）手術(shù)室暫缺標(biāo)準(zhǔn)化外科洗手圖譜。

　　（9）心電監(jiān)護(hù)儀，除顫儀，氧氣筒暫缺

　　（10）手術(shù)患者計(jì)費(fèi)，耗材體系尚未建立。

　　六，一次性物品購入質(zhì)量監(jiān)測檢查。

　　（1）一次性物品使用前，細(xì)菌抽檢和監(jiān)測未實(shí)施，無記錄。

　　（2）手術(shù)衣，手術(shù)包，吸引器連接管，規(guī)格，質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)，建議予以更換。

　　（3）拖鞋，鞋套，明膠海綿，6.5號橡膠手套暫缺。

　　七，感染預(yù)防與控制

　　手術(shù)室有嚴(yán)格的管理規(guī)定，要求進(jìn)出人員必須按要求著裝，按手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行外科洗手，手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。手術(shù)間有清潔消毒措施，。醫(yī)療廢物按規(guī)定處理，銳器回收符合規(guī)范要求，手術(shù)使用的各種器械，及敷料，能夠達(dá)到滅菌要求，有滅菌效果監(jiān)測。不足之處，表現(xiàn)在：

　　（1）手術(shù)室院感控制制度尚未建立。

　　（2）質(zhì)控小組，院感考核與持續(xù)改進(jìn)尚未實(shí)施。

標(biāo)簽：手術(shù)室自查匯報(bào)

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