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縣目標(biāo)績效管理辦公室：

20xx年，縣醫(yī)保局在縣人社（黨組）的正確領(lǐng)導(dǎo)下，充分發(fā)揮“大醫(yī)保”職能職責(zé)作用，緊密跟隨省市人社（醫(yī)保）行業(yè)主管部門的業(yè)務(wù)索引，積極探索新時期下醫(yī)療保險工作多元化發(fā)展延伸新趨勢，秉承“基金安全是前提、規(guī)范管理是動力、推動醫(yī)保健康持續(xù)發(fā)展為目的”的核心理念，盡心盡責(zé)服務(wù)醫(yī)保民生事業(yè)，上下一心，通盤考慮，整體推進全縣醫(yī)療扶貧攻堅工作，正確處理“管理、服務(wù)、保障”三者之間的關(guān)系。圓滿達到預(yù)期目標(biāo)。根據(jù)<xxx縣目標(biāo)績效管理領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)《xxx縣20xx年度二級局目標(biāo)績效管理考評辦法》的通知>（x績發(fā)〔20xx〕34號）文件精神，我局從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)報銷比、發(fā)展基層定點村衛(wèi)生室和定點醫(yī)療機構(gòu)、開通異地住院就醫(yī)即時結(jié)算、推行單病種付費和城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險報銷比等多方面入手，積極開展自查，現(xiàn)梳理歸納如下。

一、基本情況及運行成效

20xx年，我局按照縣委政府考核目標(biāo)和市縣人社部門對醫(yī)保工作設(shè)計的規(guī)定動作和硬性指標(biāo)，扎扎實實地抓好各項工作的落實，有力地保證了各項預(yù)期目標(biāo)任務(wù)按時完成。

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)報銷比圓滿完成

20xx年1月1日-11月30日，全縣已有79371人次城鄉(xiāng)居民享受住院補償，住院總費用為40854.95萬元，共使用住院統(tǒng)籌基金達20018.93萬元，人均補償達 2522.2 元。實際報付比達49%，參保居民政策范圍內(nèi)報付比達78.3%。有1187228人次使用門診統(tǒng)籌基金3645.39萬元、有1569人享受住院分娩報銷238.99萬元、有1894人次享受門診重癥補償326.88萬元、有338人次享受慢病門診報銷31.07萬元、支出一般診療費達731.69萬元。

（二）超任務(wù)完成發(fā)展基層村衛(wèi)生室和定點藥店

20xx年，我局積極配合縣衛(wèi)計部門，對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)下屬的14家村衛(wèi)生室聯(lián)通醫(yī)保金保軟件系統(tǒng)，保證轄區(qū)內(nèi)參保群眾能正常享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診服務(wù)。另外全年共開通8家定點藥店的網(wǎng)絡(luò)覆蓋，保證能正常享受《社會保障卡》的相關(guān)業(yè)務(wù)服務(wù)。

（三）積極提升異地就醫(yī)報銷服務(wù)質(zhì)量，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)即時結(jié)算全面實現(xiàn)

積極完善參保人員異地就醫(yī)審算制度，進一步簡化辦事流程。平常縣外縣外非統(tǒng)籌區(qū)受理報銷資料七個工作日內(nèi)及時撥付報銷醫(yī)療費用；縣外非統(tǒng)籌區(qū)住院大額度費用和外傷住院病歷受理報銷資料后十五個工作日內(nèi)撥付報銷醫(yī)療費用；歲末年初網(wǎng)絡(luò)運行壓力大和報賬高峰期的特殊情況下，縣外非統(tǒng)籌區(qū)受理報銷資料后一個月內(nèi)撥付報銷醫(yī)療費用；對省異地就醫(yī)即時結(jié)算責(zé)任人員明確，落實專人負責(zé)日常工作，20xx年我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)直報工作不斷得以加強。開通異地住院即時結(jié)算達70%。全xxx市范圍內(nèi)，與所有開通金保軟件聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店實行即時結(jié)算，極大方便了廣大城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工就近就醫(yī)。

（四）單病種付費工作如期推進

20xx年，嚴格執(zhí)行《xxx市人力資源和社會保障局 xxx市財政局 xxx市衛(wèi)生局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度的通知》（x人社辦發(fā)〔20xx〕134號）和<xxx縣人力資源和社會保障局 xxx縣財政局 xxx縣衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度的通知》的通知>（x人社發(fā)〔20xx〕81號）文件精神，強力推進在定點醫(yī)療機構(gòu)單病種付費辦法。并積極配合縣衛(wèi)計局、縣發(fā)改局、縣財政局等醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成員單位，以市縣人社（醫(yī)保）行業(yè)主管部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)為準繩，強力持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，全年共完成白內(nèi)障、復(fù)發(fā)性腹股溝疝、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、慢性扁桃體炎等18種單病種付費病種，進一步規(guī)范了定點醫(yī)療機構(gòu)的日常管理。  

 (五)城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險報銷比例穩(wěn)中有升

根據(jù)xxx市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)<xxx市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法>的通知》（x府辦函〔2013〕190號）和《xxx市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險政策的通知》（x府辦函〔20xx〕61號）文件精神，為科學(xué)設(shè)計多層次的醫(yī)療保險，提高群眾的受益水平。出臺了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度，通過基金向商業(yè)保險再投保的方式，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。20xx年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金累計向商業(yè)保險公司投保1755萬元，20xx年1月1日至20xx年12月31日，有1520人次城鄉(xiāng)居民享受大病補充醫(yī)療保險1212余萬元。城鄉(xiāng)居民合規(guī)自付費用大病保險報銷比例達到65%。有力緩解了大病絕癥患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

二、存在的問題

一是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院報銷比例偏低。2006年新農(nóng)合啟動之初，人均籌資標(biāo)準為45元，其中財政補助35元/人，個人籌資10元/人。20xx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準為600元，其中財政補助450元/人，個人籌資150元/人和270元/人兩檔。基金的抗風(fēng)險能力得到了明顯提升，保障能力顯著增強，全民醫(yī)保持續(xù)縱深發(fā)展逐步進入快車道時代。從以上數(shù)據(jù)可以看出，十一年時間，籌資標(biāo)準和各級財政補助組成的基金總量增加13倍不止，但實際報銷比例仍然徘徊在50%以下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費檔次和待遇標(biāo)準仍然顯得失調(diào)，這里面除了群眾健康意識明顯增強和物價杠桿的因素，更多的還是頂層制度設(shè)計和醫(yī)改成效不強的原因，特別是職能整合后，各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)無任何城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自選動作和因地制宜的空間，沒有發(fā)揮好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的使用效率。

二是醫(yī)療扶貧的上下口徑不一，日常管理難度大。20xx年4月市縣扶貧移民工作部門與市人社局信息中心對建檔立卡貧困人口基礎(chǔ)信息和數(shù)據(jù)進行了更正和微調(diào)， 20xx年醫(yī)療扶貧工作產(chǎn)生了一定程度的波動影響。20xx年4月27日、5月24日，市人社局信息中心分批對貧困人員在金保系統(tǒng)中進行了重新標(biāo)識，此前已經(jīng)享受了貧困人員醫(yī)療待遇而現(xiàn)在又不該繼續(xù)享受的，醫(yī)保基金進行了支付；而該時間段住院的貧困人員應(yīng)享受醫(yī)療救助政策卻沒有享受到該政策，是否納入補報范圍，目前無統(tǒng)一口徑。另一方面從20xx年1月1日開始，截止到目前，建檔立卡貧困人員因其住院不需要支付任何醫(yī)療費用，大量可到門診醫(yī)治疾病的病人鉆政策空子申請住院，提高了住院率，且醫(yī)院在診療過程中存在不規(guī)范治療，大處方大檢查現(xiàn)象嚴重，造成醫(yī)保稽核難度增加，醫(yī)保基金運行潛在風(fēng)險加大。

三是醫(yī)療機構(gòu)逐利心態(tài)重，主動控費、節(jié)約使用醫(yī)保基金觀念不強。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革處于漸行中，相關(guān)政策和各級財政配套資金不到位，業(yè)務(wù)收入仍然是醫(yī)療機構(gòu)的自身建設(shè)和醫(yī)護人員績效工資的主要來源，也是上級衛(wèi)生行政單位對醫(yī)院的重要考核指標(biāo)。造成醫(yī)療機構(gòu)入院門檻低、住院病人居高不下的現(xiàn)象。加之部分醫(yī)護人員片面追求業(yè)務(wù)收入，置國家法規(guī)和病人權(quán)益于不顧，利用服務(wù)對象醫(yī)療知識匱乏的弱點，分解檢查、重復(fù)檢查、開大處方、人情方、濫用藥等現(xiàn)象不同程度存在，而醫(yī)保稽查部門人少量大，不可能面面俱到的管理督促，上級也沒有出臺剛性的臨床檢查用藥的流程和制度等。上述現(xiàn)象的管理很大程度上是流于形式。

四、20xx年工作安排

努力踐行全市大醫(yī)保工作服務(wù)辦理“零距離”、服務(wù)事項“零積壓”、服務(wù)對象“零投訴”的“三零服務(wù)”工作理念，構(gòu)建人文醫(yī)保、便民醫(yī)保、和諧醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)保、陽光醫(yī)保，促進我縣醫(yī)療保險事業(yè)又好又快發(fā)展。

進一步加大定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管力度

提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，完善和簡化就診程序，做到合理用藥、合理檢查、合理治療，降低成本，有力保障人民群眾的合法醫(yī)療權(quán)益。

穩(wěn)步推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度

進一步強化宣傳分級診療及雙向轉(zhuǎn)診實施范圍，大力貫徹落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，對為不符合上轉(zhuǎn)條件人員出具虛假證明及偽造材料的醫(yī)務(wù)人員，取消醫(yī)保醫(yī)師資格；對多次違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，由人社部門取消醫(yī)保定點資格。同時督促定點醫(yī)療機構(gòu)建立告知制度，將基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療相關(guān)政策宣傳執(zhí)行到位，確保我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度穩(wěn)步推進。

（三）加大醫(yī)療扶貧工作力度，確保建檔立卡貧困人員合法醫(yī)療權(quán)益

一是確保貧困人口政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例達到100%。

二是加大審核力度，督促縣域內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)對建檔立卡貧困人口基本醫(yī)療保險、政策性傾斜支付和大病補充醫(yī)療保險政策落實到位。

三是繼續(xù)穩(wěn)步實施慢性和重癥特殊疾病門診政策。

四是加大建檔立卡貧困人員單病種付費的落實和督查力度。

xxx縣醫(yī)療保險事業(yè)管理局

20xx年xx月xx日

標(biāo)簽：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險職能工作完成情況自查報告

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