生產(chǎn)許可證獲證企業(yè)年度自查報告
生產(chǎn)許可證獲證企業(yè)年度自查報告
（20 年度）
| 產(chǎn)品名稱： | |
| 獲證單元： | |
| 企業(yè)名稱： | (蓋章) |
| 企業(yè)住所： | |
| 生產(chǎn)地址： | |
| 聯(lián) 系 人： | |
| 聯(lián)系電話： | |
| 申報日期： | 年 月 日 |
xx省工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證辦公室印制
填表說明
1、填寫要實事求是，不得弄虛作假；
2、申請書一律用鋼筆或電腦打印填寫，字跡清晰、工整，不得涂改；
3、企業(yè)名稱要與生產(chǎn)許可證證書上的企業(yè)名稱一致；
4、產(chǎn)品名稱按《實施細(xì)則》規(guī)定的名稱填寫；
5、填寫附表時如空間不夠，可自行附頁；
6、申請書封面必須加蓋企業(yè)公章；
7、該表一式二份（企業(yè)公章復(fù)印無效）。
企業(yè)承諾
我代表申請單位鄭重承諾：
1．提供的年審材料內(nèi)容均真實有效，如有虛假情況，承擔(dān)一切法律責(zé)任。
2．如年審申請獲準(zhǔn)，本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》和《中華人民共和國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證管理條例》等國家許可證相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章的管理規(guī)定。
法人代表簽名：
（單位公章）：
日期： 年 月 日
一、 企業(yè)基本情況年變化一覽表
| 產(chǎn)品名稱（申證單元） | |||
| 生產(chǎn)許可證編號 | |||
| 獲證時企業(yè)名稱 | |||
| 現(xiàn)企業(yè)名稱 | |||
| 獲證時企業(yè)住所 | |||
| 現(xiàn)企業(yè)住所 | |||
| 獲證時企業(yè)生產(chǎn)地址 | |||
| 現(xiàn)企業(yè)生產(chǎn)地址 | |||
| 獲證時法人代表 | 現(xiàn)法人代表 | ||
| 獲證時經(jīng)濟(jì)性質(zhì) | 現(xiàn)經(jīng)濟(jì)性質(zhì) | ||
| 獲證時營業(yè)執(zhí)照注冊號 | 現(xiàn)營業(yè)執(zhí)照注冊號 | ||
| 獲證時企業(yè)代碼 | 現(xiàn)企業(yè)代碼 | ||
| 獲證時企業(yè)總?cè)藬?shù) 變化值 | 現(xiàn)企業(yè)總?cè)藬?shù) | ||
| 獲證時企業(yè)技術(shù)人員數(shù) | 現(xiàn)企業(yè)技術(shù)人員數(shù) | ||
| 獲證時占地面積（米2） | 現(xiàn)占地面積（米2） | ||
| 獲證時建筑面積（米2） | 現(xiàn)建筑面積（米2） | ||
| 獲證時固定資產(chǎn)（萬元） | 現(xiàn)固定資產(chǎn)（萬元） | ||
| 上年度總產(chǎn)值（萬元） | 上年度銷售額（萬元） | ||
| 上年度繳稅金額（萬元） | 上年度年利潤（萬元） | ||
二、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、工程技術(shù)骨干人員一覽表
| 序號 | 姓 名 | 性 別 | 身份證號碼 | 職 務(wù) | 職 稱 | 文化程度 | 專 業(yè) | 工作崗位 |
三、主要生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備明細(xì)表
| 序號 | 獲證單元 | 名 稱 | 規(guī)格型號 | 數(shù)量 | 完好 狀態(tài) | 使用場所 | 生產(chǎn)廠 及國別 | 生產(chǎn)日期 | 購置日期 |
四、主要原材料、外購件和外協(xié)件明細(xì)表
| 序號 | 獲證單元 | 原材料名稱 | 型號規(guī)格 | 年需量 | 標(biāo)準(zhǔn)名稱和編號 | 生產(chǎn)單位 |
五、主要檢測儀器、設(shè)備明細(xì)表
| 序號 | 獲證單元 | 名稱 | 購置 日期 | 規(guī)格型號 | 精度等級 | 數(shù)量 | 完好 狀態(tài) | 使用 場所 | 生產(chǎn)廠及國別 | 定期檢驗日期 |
六、（集團(tuán)）公司生產(chǎn)場點地址變化情況一覽表
| 序號 | 原生產(chǎn)地址 | 現(xiàn)生產(chǎn)地址 | 是否發(fā)生變化 | 變化后是否重新辦理申報 受理決定書或新生產(chǎn)許可證編號 |
七、企業(yè)獲證產(chǎn)品、申證單元、規(guī)格型號變化情況一覽表
| 序號 | 獲證時產(chǎn)品 | 現(xiàn)生產(chǎn)產(chǎn)品 | 獲證時申證單元 | 現(xiàn)申證單元 | 獲證時規(guī)格型號 | 現(xiàn)規(guī)格型號 |
八、企業(yè)獲證產(chǎn)品在國家級、省級質(zhì)量監(jiān)督抽查、委托檢驗、自檢中的有關(guān)情況一覽表
| 序號 | 檢驗類別 | 產(chǎn)品名稱 | 合格與否 | 不合格原因說明 | 檢驗日期 |
九、企業(yè)獲證產(chǎn)品委托（被委托）加工備案情況
| 企業(yè)獲證產(chǎn)品委托加工備案情況 | 序號 | 產(chǎn)品名稱 | 被委托加工企業(yè)名稱 | 是否辦理委托加工備案手續(xù) （提供省局備案批準(zhǔn)書復(fù)印件） |
| 企業(yè)獲證產(chǎn)品被委托加工備案情況 | 序號 | 產(chǎn)品名稱 | 委托加工企業(yè)名稱 | 是否辦理被委托加工備案手續(xù) （提供省局備案批準(zhǔn)書復(fù)印件） |
十、企業(yè)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證年審自查表
企業(yè)名稱(蓋章)： 填表日期： 年 月 日
| 年審項目 條款號 | 年 審 項 目 | 企業(yè)自查記錄 | 自查結(jié)論 | 自查整改意見 | 落實情況 |
| 1 | 企業(yè)生產(chǎn)是否正常，有無連續(xù)一年以上停產(chǎn)或已轉(zhuǎn)產(chǎn)的情況； | ||||
| 2 | 按產(chǎn)品實施細(xì)則附件中的《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證企業(yè)實地核查辦法》進(jìn)行核查，核查結(jié)論判定為不合格的； | ||||
| 3 | 企業(yè)進(jìn)行委托加工或被委托加工是否辦理備案手續(xù)的； | ||||
| 4 | 企業(yè)有無變更名稱，是否按規(guī)定辦理生產(chǎn)許可證更名手續(xù)； | ||||
| 5 | 企業(yè)有無重大工藝改造或者生產(chǎn)條件發(fā)生較大變化（包括停產(chǎn)、改建、擴(kuò)建、遷移獲證產(chǎn)品的生產(chǎn)地點等），是否已辦理生產(chǎn)許可證重新審查手續(xù)； | | |||
| 6 | 企業(yè)增加單元、擴(kuò)增規(guī)格，產(chǎn)品升級、增設(shè)生產(chǎn)地址是否辦理生產(chǎn)許可證重新審查手續(xù)； | ||||
| 7 | 獲證產(chǎn)品是否已按規(guī)定標(biāo)明生產(chǎn)許可證標(biāo)記和編號； | ||||
| 8 | 獲證產(chǎn)品在市級以上質(zhì)量監(jiān)督檢查中，有無不合格的情況； | ||||
| 9 | 企業(yè)取得受理決定書后是否按規(guī)定生產(chǎn)、銷售的； | ||||
| 10 | 企業(yè)有無出租、出借、轉(zhuǎn)讓或變造生產(chǎn)許可證證書、生產(chǎn)許可證標(biāo)志和編號的行為； |
工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證企業(yè)年度自查報告結(jié)論
| 企業(yè)名稱 | 企業(yè)地址 | ||||||
| 產(chǎn)品名稱 | 郵編 | 電話 | |||||
| 申證產(chǎn)品名稱 | 聯(lián)系人 | 傳真 | |||||
| 企業(yè) 審查組自查 結(jié)論 | 根據(jù)《xx省工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證證后監(jiān)督管理辦法》和《 產(chǎn)品生產(chǎn)許可證換（發(fā)）證實施細(xì)則》， 本企業(yè)于 年 月 日至 年 月 日對生產(chǎn)條件進(jìn)行了自查。經(jīng)審查本企業(yè)在上一年度內(nèi)有如下不符合： 經(jīng)整改后綜合評價，本審查組對本企業(yè)的年審結(jié)論是： 。 | 企業(yè)負(fù)責(zé)人簽署意見 | |||||
| 是否決定進(jìn)行實地核查意見及年審結(jié)論 | 年 月 日(蓋章) | ||||||
申證產(chǎn)品名稱填寫：產(chǎn)品名稱，用圓括弧注明申證單元，如復(fù)混肥料(復(fù)混肥料、摻混肥料、有機(jī)-無機(jī)復(fù)混肥料
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